Способы повышения эффективности противоболевой терапии в паллиативной онкологии

В последние годы злокачественные новообразования (ЗНО) в России являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения. Около 80% умерших от рака пациентов нуждаются в паллиативной медицинской помощи (ПМП). Целью исследования было изучение эффективности Сегидрина при оказании ПМП онкологическим больным, его способности уменьшать интенсивность болевого синдрома и улучшать общее самочувствие пациента. Отмечена чёткая взаимосвязь между применением Сегидрина у инкурабельных онкологических больных и снижением дозировок применяемых анальгетиков, уменьшением потребности в адъювантных и симптоматических средствах, что приводит к снижению уровня вынужденной полипрагмазии. В течение исследования ни один из пациентов, принимавших Сегидрин, не нуждался в назначении сильных опиоидов, в то время как в контроль ной группе 2/3 пациентов была назначена терапия сильными опиоидами. При применении Сегидрина отмечалось снижение уровня интоксикации, улучшающее многие параметры качества жизни пациентов и позволяющее в ряде случаев провести ранее противопоказанное специальное лечение. Целесообразность применения Сегидрина в комплексной терапии при оказании ПМП онкологическим больным не вызывает сомнения.

Ключевые слова: паллиативная медицинская помощь, инкурабельные онкологические больные, Сегидрин (гидразина сульфат), качество жизни, уменьшение дозировки наркотических анальгетиков.

In recent years cancer in Russia has been one of the main causes of death and disability. About 80% of patients who die from cancer are in need for palliative care. The outcomes of Sehydrin (Hydrazine Sulfate) treatment of patients with advanced cancer of various localizations for whom all methods of specific treatment (surgery, radiation, chemotherapy) had been exhausted are presented in this work. А clear link between the use of Sehydrin in patients with advanced cancer and analgesics’ dosage decrease as well as decrease of the need for adjuvant and symptomatic treatment have been identified that leads to a forced polypharmacy reduction. Within the study period none of the patients treated with Sehydrin used strong opioids while these drugs were assigned for 2/3 of the control group patients. Sehydrin related reduction of intoxication had caused the quality of life improvement and due to that some patients could undergo special treatments which had been banned before. On the basis of observations available Sehydrin may be assessed as an alternative medicine for symptom control in patients with some advanced cancer at a disease stage when the other methods of treatment can not be used.

Key words: palliative medical care, cancer patients with advanced disease, Sehydrin (Hydrazine Sulfate), quality of life, opioids use decrease.

А.В. Палехов1, В.М. Данильян1, Е.С. Введенская2

Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» № 2. 2016 г. c. 51-54.

Об авторах

Палехов А.В. – член профильной комиссии Министерства здравоохранения РФ по специальности «Паллиативная медицинская помощь», член рабочей группы Министерства здравоохранения РФ, главный специалист МЗ Ставропольского края по паллиативной медицинской помощи, руководитель центра паллиативной помощи ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии с курсом ДПО ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» МЗ РФ, заслуженный врач РФ, г. Ставрополь.

Данильян В.М. – доцент кафедры онкологии и лучевой терапии с курсом ДПО ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» МЗ РФ, г. Ставрополь.

Введенская Е.С. – к.м.н., член профильной комиссии Министерства здравоохранения РФ по специальности «Паллиативная медицинская помощь», врач ГБУЗНО «Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Полный текст статьи

Вступление
В последние годы злокачественные новообразования (ЗНО) в России, как и во всем мире, являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения. Так, в 2013 г. в России было выявлено 535 887 новых случаев злокачественных новообразований, что на 15,0% больше по сравнению с 2003 г. (455 375). При этом в 2013 г. у 42,6% пациентов диагноз был выявлен на III и IV стадии опухолевого процесса [6]. Хронический болевой синдром по распространенности, по данным различных авторов, занимает лидирующее место в списке тягостных симптомов, которыми страдают пациенты с диагнозом ЗНО [1, 3, 7]. На ранних стадиях заболевания боль причиняет страдания 30-40% больных, в стадии генерализации от боли различной интенсивности страдают до 90% пациентов [8, 10, 17]. Нуждаются в обезболивании в нашей стране ежегодно более 280 000 больных с распространенными формами ЗНО, причем в назначении сильных опиоидных анальгетиков – более 200 600 человек [1].

Пациенты с генерализованными формами ЗНО, особенно при неоперабельных формах, часто страдают не только от боли, но и от множества других симптомов – одышки, слабости, тошноты. У этой категории больных очень часто нарушается психологическое состояние, появляются депрессия и психотические реакции. Обеспечить комфорт и свести к минимуму эти страдания, помочь справиться с физиологическими и психологическими трудностями таким пациентам пер-соналу больниц и поликлиник бывает очень сложно. В таких случаях спасительной становится паллиативная медицинская помощь (ПМП). Главной целью ПМП инкурабельным онкологическим больным является улучшение качества жизни пациентов, что достигается путем избавления от боли и облегчения других проявлений болезни без воздействия или с минимальным воздействием на течение основного заболевания.

Статья 36 Федерального закона РФ от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определяет ПМП как «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжёлых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» [18]. Приказом Минздрава РФ от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» утверждена вторая редакция Порядка оказания ПМП взрослому населению, в которой определены основные контингенты пациентов, нуждающихся в ПМП [14].

Если в группе пациентов неонкологического профиля специальная (например, кардиотропная) терапия, приводящая к уменьшению выраженности патологической симптоматики и, соответственно, улучшающая качество жизни, может продолжаться вплоть до смерти пациента, то возможности специального лечения онкологических больных (химиотерапия, лучевая терапия) ограничиваются целым рядом нежелательных побочных эффектов. Это и угнетающее воздействие этих видов терапии на кроветворение, их кардио-, гепато-, нефротоксичность и другие нежелательные реакции.

Тяжесть состояния инкурабельных онкологических больных обусловлена многочисленностью и поливалентностью проявлений патологического процесса, а в ряде случаев и последствиями агрессивных методов лечения, в связи с чем необходимо одновременное применение различных групп лекарственных средств, которые оказывали бы своё влияние на различные патологические факторы. Отсюда следует, что особенностью ПМП онкологическим больным является вынужденная полипрагмазия и, соответственно, появление проблем взаимодействия и совместимости лекарственных препаратов.

У многих пациентов, нуждающихся в ПМП, трудноразрешимой проблемой является хроническая боль. Во всем мире принято определение боли Международной ассоциации по изучению боли: «Боль является неприятным сенсорным и эмоциональным переживанием, связанным с действительным или потенциальным повреждением тканей или описанное как таковое». Связанные с болью проблемы могут возникнуть на любом этапе болезни, но наиболее актуальными они являются для пациентов с неоперабельными и прогрессирующими формами ЗНО. Боль является субъективным переживанием, и оценка её выраженности строится на ощущениях пациента. Правда, при этом необходимо учитывать индивидуальные особенности восприятия боли, а также индивидуально-психологические характеристики пациента. Так как на восприятие боли воздействуют различные факторы (патоморфологические изменения, психологическое состояние и др.), то для лечения болевого синдрома используют различные методы [12, 15].

В настоящее время наибольшее признание получила рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения «трехступенчатая» схема обезболивания в онкологии (лестница ВОЗ), предусматривающая на первой ступени применение неопиоидных анальгетиков в сочетании с немедикаментозными методами, на второй ступени подключение более сильных, опиоидых анальгетиков, и лишь на третьей ступени считается оправданным использование наиболее мощных препаратов (сильных опиоидов – наркотических аналгетиков). На всех этапах противоболевой терапии рекомендуется использовать комбинацию анальгетиков с вспомогательными (адъювантными) средствами с целью потенцирования анальгетического эффекта и воздействия на различные компоненты хронического болевого синдрома.

Исторически сложилось так, и это соответствует реальному положению вещей, что ПМП направлена прежде всего на избавление от боли, то есть избавление от боли является ведущим компонентом паллиативной медицины. При оказании ПМП онкологическим больным необходимо учитывать частоту формирования и интенсивность болевых синдромов у пациентов этой группы. До 80% онкологических больных с генерализованными формами заболевания нуждаются в назначении опиоидных анальгетиков. Учитывая, что большинство опиоидных препаратов относится к группе повышенного контроля – наркотические лекарственные средства, организация доступной терапии становится еще одной проблемой паллиативной помощи в онкологии.

Каждая из дополнительных проблем медикаментозной терапии при оказании ПМП онкологическим больным нуждается в своём решении.

С целью повышения качества опиоидной терапии в настоящее время Минздравом России вносятся многочисленные изменения в нормативные акты в сфере оборота наркотических лекарственных средств. Реализуются и другие направления повышения качества проведения опиоидной терапии, но эта обширная тема требует отдельного рассмотрения [4, 11, 13].

Тем не менее повышение качества опиоидной терапии не может разрешить проблемы вынужденной полипрагмазии и лекарственной совместимости при оказании ПМП в онкологии. Ученые постоянно находятся в поиске лекарственных средств, не только эффективно купирующих болевой синдром, но и улучшающих качество жизни. Особенно это актуально, когда речь идет об инкурабельных онкологических больных.

Именно такими свойствами обладает Сегидрин (гидразина сульфат), разработанный в НИИ онкологии им. Петрова М.Л. Гершановичем и В.А. Филовым. Сегидрин играет важную роль в лечении инкурабельных больных и эффективен, что особенно важно, когда возможности радикального лечения исчерпаны.

Ценным свойством гидразина сульфата является специфический субъективный терапевтический эффект, выражающийся в улучшении общего самочувствия, аппетита, ликвидации или уменьшении выраженной слабости, в уменьшении или полном купировании боли, вплоть до отказа от наркотических анальгетиков у 50% больных.

В многократных опытах в системах in vitro и на животных было показано ингибирующее метаболизм ксенобиотиков действие Сегидрина [19-21]. В частности, было замечено резкое усиление Сегидрином токсичности этанола и барбитуратов [16]. Препятствующее микросомному окислению влияние Сегидрина предотвращает нормальный метаболизм этих соединений, что и ведет к резкому увеличению их токсичности.
Сегидрин сильно воздействует на активность и изоферментный состав митохондриальной моноамин оксидазы (МАО) опухолей [21]. Известно, что гидразины являются конкурентными ингибиторами МАО за счет связывания с активными центрами фермента. Очевидно, Сегидрин не является исключением в этом отношении. При этом возможен и дополнительный вариант действия Сегидрина – его специфическое влияние на биосинтез фермента. Ингибирование МАО ведет к накоплению биогенных аминов (серотонин, адреналин и др.). Сегидрин является стабилизатором цитомембран. Причем это относится как к клеточной мембране, так и к мембранам клеточных органелл. При этом Сегидрин не влияет на искусственные мембраны. Сегидрин является ингибитором витамина В6, причем в эксперименте наблюдалось ослабление противоопухолевого действия Сегидрина [19]. Сегидрин действует на активность некоторых ферментов и вмешивается в ряд биохимических процессов. Механизм действия Сегидрина на опухолевый рост состоит из нескольких звеньев. Некоторую роль может играть и ингибирование глюконеогенеза. Однако главным звеном является ингибирование МАО. При этом механизм действия препарата складывается как результирующая воздействий на ряд биохимических звеньев.

По мнению Л.В. Платинского, В.В. Брюзгина (2006), при целом ряде онкологических заболеваний (рак молочной железы, немелкоклеточный рак легкого, опухоли головного мозга) гидразина сульфат проявляет противоопухолевую активность (а в инструкции по применению препарата он описан как представитель фармакотерапевтической группы противоопухолевых средств) [2].

Изучалось влияние Сегидрина на качество жизни онкологических больных, которым в связи с прекращением всех видов специального лечения осуществлялась только ПМП. По данным ряда авторов, совпадающим с нашим собственным опытом, при применении гидразина сульфата достигаются следующие терапевтические эффекты [5, 9, 22, 23]:
– уменьшение чувства слабости;
– уменьшение явлений дыхательной недостаточности (одышки, кашля);
– уменьшение лихорадки;
– улучшение аппетита, повышение двигательной активности;
– улучшение общего самочувствия, повышение настроения.
Учитывая поливалентность воздействия гидразина сульфата (Сегидрина) на различные звенья патологических процессов и достаточную лекарственную совместимость с другими препаратами, нами данный препарат включался в большинство схем паллиативной терапии инкурабельных онкологических больных.

Цель исследования

Целью нашего исследования было изучение эффективности Сегидрина при оказании ПМП онкологическим больным, его способности уменьшать интенсивность болевого синдрома и улучшать общее самочувствие пациента.

Методы

В исследование были включены 63 пациента с диагнозами ЗНО различной локализации (без выборки по заболеванию), которым не проводилась специальная противоопухолевая терапия (лучевая, химиотерапия) в связи с неэффективностью и/или имеющимися противопоказаниями к её проведению. Критерием исключения из исследования служила тяжесть состояния пациента – менее 40% по шкале Карновского (или более 3 баллов по критерию ЕСОG). Медиана общего состояния включенных в исследование больных по шкале Карновского составляла 47,3 ± 2,1%. Группы пациентов были сопоставимы по основным прогностическим факторам.

В течение трёх месяцев 31 пациенту (1-я группа, исследуемая) в схему паллиативной терапии был включен Сегидрин, 32 пациентам (2-я группа, контрольная) проводилась паллиативная терапия без Сегидрина.

После этого в комплексную терапию пациентов 1-й группы включался Сегидрин (таблетки, содержащие 60 мг действующего вещества).
Сегидрин применялся по следующей схеме – у 12 пациентов первые 10 суток по 120 мг/сут (60 мг – 2 раза в сутки), далее (до конца исследования) 180 мг/ сут, у 19 пациентов Сегидрин назначался в дозе 180 мг/сут (60 мг – 3 раза в сутки). Четверо из них в дальнейшем были переведены на дозу 120 мг/сут в связи с жалобами на тошноту, и до конца исследования продолжали принимать Сегидрин в этой дозе. Критерием выбора оптимальной дозы Сегидрина служило общее состояние пациента и его жалобы на момент назначения препарата. При наличии выраженной интоксикации, жалоб на тошноту пациенту параллельно проводилась детоксикация, нормализация функции кишечника (в первую очередь ликвидация констипации, что особенно важно у пациентов с наличием опухолей толстого кишечника), назначались антиэметики.

Оценка интенсивности боли, а также необходимости изменения доз анальгетиков и/или замены обезболивающих препаратов в обеих группах проводилась через каждые 10 суток (при дополнительных жалобах пациента на повышение интенсивности боли – в момент обращения).

Результаты 

Дозировки анальгетических средств, на основании которых можно оценить интенсивность болевого синдрома, и динамика их роста существенно различались у пациентов первой и второй групп. В начале исследования (расчётная точка) интенсивность болевого синдрома в обеих группах соответствовала градации «умеренная боль», и средняя суточная доза трамадола на фоне рациональной неопиоидной анальгетической терапии в сочетании с адъювантными и симптоматическими средствами составляла 263,5 ± 4,7 мг/сут.

В 1-й группе к концу исследования (через 3 мес.) у 17 больных средняя суточная доза трамадола умеренно возросла, в то время как у 14 пациентов – снизилась, причем у 6 из 14 уже через месяц использования Сегидрина болевой синдром уменьшился до градации «слабая боль», и трамадол был отменен (медиана дозы трамадола у пациентов этой группы равнялась 317,2±3,4, р<0,05). Пациенты исследуемой группы были осмотрены химиотерапевтом повторно, и в связи с улучшением общего состояния и положительной лабораторной динамикой стало возможным назначить им дополнительные курсы химиотерапии на фоне продолжения применения Сегидрина.
Кроме того, у всех пациентов в той или иной степени уменьшилась патологическая симптоматика, требующая дополнительной терапии, что позволило минимизировать уровень вынужденной полипрагмазии (табл.).

Таблица Влияние Сегидрина на степень выраженности патологических симптомов у пациентов исследуемой (первой) группы
Патологический
симптом
Число случаев,
при котором
случается симптом*
Полученный эффект** Всего с эффектом
/число случаев
полный частичный умеренный без эффекта
Психо-
эмоциональные
нарушения
22 4 9 7 2 20 (64,5 %)
Общая слабость 21 5 8 5 3 18 (58 %)
Плохой аппетит 18 1 7 6 4 14 (45,1 %)
Дыхательная
недостаточность
9 3 4 2 7 (22.5 %)
Лихорадка 6 1 3 2 6 (20 %)
Отеки 5 3 1 1 4 (20 %)
В среднем
в 38,4 % случаев
ИТОГО 81 11 33 25 12 в 85 % случаев
69

Необходимо отметить, что общая слабость уменьшилась в 58,0% случаев наличия данного симптома у пациентов исследуемой группы, в 64,5% случаев отмечалось улучшение психоэмоционального состояния. Таким образом, степень выраженности патологических симптомов у пациентов исследуемой группы снизилась в среднем в 38,4%, и эффективность Сегидрина подтверждена в 85 % случаев.

В группе контроля (2-я группа) у всех пациентов отмечался рост дозировок трамадола (медиана дозы трамадола 389,6 ± 3,3, р < 0,05) и повышалась потребность в адъювантной терапии. В связи с недостаточной эффективностью трамадола 24 пациента были переведены на терапию сильными опиоидами (7 из них умерли в конце периода исследования).

У большинства больных на фоне применения Сегидрина документально зафиксировано (проведена выкопировка из амбулаторных карт) снижение интоксикации, улучшение аппетита, повышение физической активности, нормализация сна, повышение самооценки. Улучшение самочувствия отмечалось у пациентов через 2-3 недели после начала приема Сегидрина. Текст спойлера

Выводы

1. Как показали результаты проведенного исследования, отмечается чёткая взаимосвязь между применением Сегидрина у инкурабельных онкологических больных и снижением дозировок применяемых анальгетиков, уменьшением потребности в адъювантных и симптоматических средствах, что приводит к снижению уровня вынужденной полипрагмазии.
2. Умеренный рост дозировок слабых опиоидов, отмеченный у части пациентов, принимавших Сегидрин, может быть связан как с прогрессированием онкологического процесса, так и с ростом опиоидной толерантности при длительном применении трамадола, но при этом темпы роста дозировок опиоидов были намного меньше, чем в контрольной группе пациентов.
3. Значимо, что в течение исследования ни один из пациентов, принимавших Сегидрин, не нуждался в назначении сильных опиоидов, в то время как в контрольной группе 2/3 пациентов была назначена терапия сильными опиоидами.
4. При применении Сегидрина отмечалось снижение уровня интоксикации, улучшающее многие параметры качества жизни пациентов и позволяющее в ряде случаев провести ранее противопоказанное специальное лечение.
5. Как показывает наш опыт, оптимальная доза Сегидрина у данной категории пациентов составляет 120 мг/сут.

ПМП не ставит перед собой задачи увеличения продолжительности жизни онкологических больных, но нередко повышение качества жизни влечёт за собой и увеличение её продолжительности.
Немаловажно, что повышение качества жизни пациента повышает качество жизни и членов его семьи. Таким образом, целесообразность применения Сегидрина в комплексной терапии при оказании ПМП онкологическим больным не вызывает сомнения. В Ставропольском крае Сегидрин (наряду с оптимальными (неинвазивными) лекарственными формами опиоидных анальгетиков) включен в перечень препаратов льготного лекарственного обеспечения онкологических больных за счёт краевых финансовых средств.

Литература

 1. Абузарова Г.Р., Алексеева Г.С., Нигматуллина З.Ш., Кузнецов С.В. Доступность наркотических анальгетиков для терапии болевого синдрома в онкологии. Российский журнал боли. 2013. 3: 48-54.
2. Брюзгин В.В., Платинский Л.В. Опыт применения сегидрина при лечении онкологических больных в амбулаторных условиях. Фарматека 2006; 18: 81–6.
3. Введенская Е.С., Кобзева Л.Ф., Доютова М.В., Введенская И.И. Необходимость и перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным в Нижегородской области. Паллиативная медицина и реабилитация. 2013. № 1. С. 17-20.
4. Введенская Е.С., Палехов А.В. Новые возможности для эффективной терапии хронического болевого синдрома при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим больным. Сборник тезисов 1-го Российского онкологического научно-образовательного форума с международным участием «Белые Ночи–2015». М., 2015. С. 289-290.
5. Зайдинер Б.М. Сегидрин в паллиативной онкологии. Фарматека 2003; 14(77): 66–70.
6. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. – 250 с.
7. Контроль симптомов в паллиативной медицине / Под ред. проф. Г.А. Новикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 248 с.
8. Лечение хронической боли онкологического генеза. Под ред. д.м.н., профессора Г.А. Новикова и профессора Н.А. Осиповой, 2005.
9. Новиков Г.А., Прохоров Б.М., Вайсман М.А. и др. Возможности сегидрина в улучшениии качества жизни онкологических больных с хронической болью. Паллиативная медицина и реабилитация. 2004; 3: 35–7.
10. Обезболивание при раке. ВОЗ, Женева, 1996.
11. Палехов А.В. Наркотические лекарственные средства в России. Врач 2013; 4: 2–5.
12. Палехов А.В., Данильян В.М. Проблемы лекарственной терапии при оказании паллиативной медицинской помощи в онкологии. Онкологическая проктология. № 3. 2014. С. 39-43.
13. Палехов А.В., Николаева Н.М. Доступность адекватной опиоидной терапии в Российской Федерации. Заместитель главного врача. № 10. 2014. С. 6-14.
14. Приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению». http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_179388/
15. Стражев С.В., Березанцев А.Ю., Карандеева Т.В., Дробязко А.А. Использование гидразина сульфата для оптимизации паллиативной медикаментозной терапии и улучшения качества жизни больных онкологического профиля. Онкологическая колопроктология. № 2. 2014. С.13-17.
16. Стуков А.Н., Разумейко О.Б., Филов В.А. О несовместимости гидразина сульфата с этанолом и барбитуратами. Деп. ВИНИТИ № 1706–75. Деп. 1975.
17. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. Методические рекомендации. ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» – филиал ФГБУ «ФНИМЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. Москва, 2015. – 46 с.
18. Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». http://docs.cntd.ru/document/902312609.
19. Филов В.А. Основные эффекты и механизмы действия сегидрина. Русский медицинский журнал 2002; 10(24): 1135–8. 23.
20. Филов В.А. Сегидрин – противоопухолевый препарат нового типа. Вопросы онкологии 1994; 40(1–3): 3–14. 22.
21. Филов В.А., Данова Л.А., Гершанович М.Л. и др. Результаты клинического изучения препарата гидразина сульфат. Вопросы онкологии 1990; 36 (6): 721–6.
22. Филов В.А., Гершанович М.Л., Ивин Б.А. и др. Лечение первичных опухолей головного мозга сегидрином. Вопросы онкологии 1994; 40(7–12): 332–6.
23. Филов В.А., Гершанович М.Л., Стуков А.Н. Сегидрин – препарат для лечения онкологических больных. СПб., 2002. – 20 с. 

© 2020 ПАО "ФАРМСИНТЕЗ"
© 2020 Фото katemangostar - ru.freepik.com
Информация, размещенная на данном сайте, предназначена для специалистов сферы здравоохранения
Не может быть использована для самолечения или заменить консультацию врача